????《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡稱《重點(diǎn)任務(wù)》）列出了要出臺(tái)的10余項(xiàng)需要制訂政策文件，以及50余項(xiàng)重點(diǎn)工作清單。其中，醫(yī)療保障共有11項(xiàng)工作，核心內(nèi)容有：完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合；提高籌資水平，全面開展支付方式改革，改善制度效率；加強(qiáng)制度銜接，政策向弱勢人群傾斜；發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，滿足多層次需求；同時(shí)，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥改革的關(guān)系更加緊密。
????一、完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合
????完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合，實(shí)行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”政策。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公平、可持續(xù)的重大舉措，其中核心是城鄉(xiāng)籌資政策和保障待遇的統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合可以解決統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)重復(fù)參保、重復(fù)財(cái)政補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的問題，有助于提高基金使用效率。整合過程需要考慮城鄉(xiāng)居民收入差異、城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)可及性差異等因素，避免出現(xiàn)城鄉(xiāng)逆向補(bǔ)貼現(xiàn)象。在政策“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)有條件的地方通過建立醫(yī)療保障基金管理中心來理順管理體制，充分發(fā)揮醫(yī)保的綜合功能，推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。
????二、“開源節(jié)流”，改善制度效率，提高保障水平
????提高保障水平，需要“開源節(jié)流”。“開源”是提高籌資水平，“節(jié)流”是通過支付方式改革減少不合理的支付以提高基金使用效率。
????2017年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助提高30元，同步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在財(cái)政提高補(bǔ)助的同時(shí)，在能力承受范圍內(nèi)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是提高保障水平的基礎(chǔ)。
????開展按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型支付方式改革，建立“結(jié)余留用”的機(jī)制以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本意識(shí)，從而提高基金使用效率。在“結(jié)余留用”的機(jī)制下，醫(yī)院開展臨床路徑管理工作會(huì)從被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)為主動(dòng)實(shí)施。與此同時(shí)，薪酬制度也應(yīng)同時(shí)改革，使支付方式改革的激勵(lì)從醫(yī)院層面?zhèn)鲗?dǎo)至醫(yī)務(wù)人員層面，以實(shí)現(xiàn)“激勵(lì)相容”。倘若薪酬仍按照事業(yè)單位傳統(tǒng)模式，控制費(fèi)用、減少不合理支出與薪酬無直接關(guān)聯(lián)，則無法調(diào)動(dòng)醫(yī)生控制成本的積極性。按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)意義重大，因?yàn)镈RGs不僅是醫(yī)保費(fèi)用控制的工具，也是醫(yī)療質(zhì)量管理、加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理的手段，也能成為預(yù)算和績效分配的工具。
????三、完善大病保障政策，進(jìn)一步向貧困人口等弱勢群體傾斜
????完善大病保障政策，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接，開展健康扶貧工程，政策向弱勢人群傾斜的方向更加明確。建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源“按需要分配”，即基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用與個(gè)人和家庭的支付能力無關(guān)。相關(guān)制度和政策傾斜，目的是為了減少弱勢群體利用衛(wèi)生服務(wù)利用的障礙，在補(bǔ)償方案層面通過發(fā)揮制度合力提高報(bào)銷水平，在服務(wù)層面通過“先診療、后付費(fèi)”以及“一站式結(jié)算”方便患者。在健康扶貧工作中，對符合條件的貧困人口通過建立起兜底保障機(jī)制，解決他們的看病就醫(yī)問題。
????四、大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足不同人群的多層次需求
????社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位是保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是法定的、強(qiáng)制性的保險(xiǎn)，多層次、個(gè)性化的服務(wù)需求通過商業(yè)健康保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)。商業(yè)健康險(xiǎn)的核心不是“商業(yè)”及其營利性，而是其自愿性，個(gè)人及家庭可以根據(jù)自己的支付能力和意愿，自由選擇合適的產(chǎn)品，以獲取相對于社會(huì)保險(xiǎn)而言補(bǔ)充的、附加的更高水平、更個(gè)性化的健康保障。個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策理論上有助于鼓勵(lì)個(gè)人購買商業(yè)健康險(xiǎn)，需要對試點(diǎn)工作進(jìn)行總結(jié)評價(jià)以完善政策。
????在醫(yī)保經(jīng)辦層面，推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦基本醫(yī)保，形成多元化經(jīng)辦格局有利于提升服務(wù)質(zhì)量和基金使用效率。可以總結(jié)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量經(jīng)辦的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的創(chuàng)新。
????五、加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)改革
????事實(shí)上，醫(yī)保連接著醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、政府各方，醫(yī)保的籌資與支付改革貫穿于綜合醫(yī)改的各項(xiàng)工作和環(huán)節(jié)中。
????建設(shè)分級(jí)診療制度要求對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行重構(gòu)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從競爭轉(zhuǎn)變?yōu)榉止ず献鳎瑢?shí)現(xiàn)路徑主要有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和建立醫(yī)療聯(lián)合體。新的體系下，醫(yī)療服務(wù)量不是唯一的評價(jià)指標(biāo)，這要求支付方式必須要作出相應(yīng)的調(diào)整。
????家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不只是形式上的“簽約”，家庭醫(yī)生提供的服務(wù)包括公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)，是連續(xù)性的長期責(zé)任式服務(wù)，是以人為中心而非以疾病為中心的服務(wù)，因此適宜采取按人頭付費(fèi)的方式，以鼓勵(lì)家庭醫(yī)生積極提供健康促進(jìn)、預(yù)防、健康管理服務(wù)。與之對應(yīng)，考核機(jī)制也應(yīng)更加關(guān)注人群的健康結(jié)果而非單純服務(wù)量。
????醫(yī)療聯(lián)合體是對現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式的調(diào)整。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各機(jī)構(gòu)需要建立分工協(xié)作機(jī)制，要嘗試開展診療-康復(fù)-長期護(hù)理的連續(xù)性服務(wù)模式。對醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施總額付費(fèi)的機(jī)制有利于促進(jìn)其內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間分工合作機(jī)制的形成，同時(shí)也需要配套薪酬制度改革，以及新型考核機(jī)制的建立。而縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)共同體，是類似于HMO（健康維持組織）的模式在中國農(nóng)村地區(qū)的初步探索，其核心特質(zhì)是醫(yī)療與醫(yī)保的融合，在機(jī)制上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)目標(biāo)的一致性，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)關(guān)注醫(yī)保基金的平衡問題，有助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)注人群健康結(jié)果而不僅是診療服務(wù)。
????醫(yī)保藥品目錄、藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格談判機(jī)制，體現(xiàn)的是醫(yī)保與醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)。例如醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，作為微觀層面的支付制度，雖然不直接干預(yù)價(jià)格，但其支付規(guī)則的設(shè)置會(huì)對醫(yī)、患雙方的用藥行為產(chǎn)生影響，從而間接影響企業(yè)的價(jià)格策略。
????總而言之，在健康中國戰(zhàn)略下，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的供給側(cè)改革，必須要建立相應(yīng)醫(yī)療保障制度的籌資、服務(wù)購買和支付激勵(lì)機(jī)制，以充分發(fā)揮需求側(cè)改革的驅(qū)動(dòng)力。
????（文章作者系國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任 顧雪非）
????（責(zé)編：武亞東）
