調(diào)理分級診療的“六味地黃丸”

王虎峰

今天上午大會產(chǎn)生了十大新舉措、十大新人，在座的有關(guān)單位和榮膺十大新人的，首先表示祝賀，這么多年來，我一直是這類活動的粉絲，一直在參與著。

我上午聽了以后有很多的感慨！

我一邊聽一邊準備下午的發(fā)言，我接著劉司的講話說，劉司提出了很好的目標(biāo)，我來講如何落地有一些難度。這么多年我還是有很深的印象，特別是從2013年以來，我一直參與分級診療的工作，最早是同劉司專門談這個事情，印象非常深，走到今天非常不容易。

我講三點：

第一，把握醫(yī)改脈搏，深刻體會分級診療的地位和作用。

上午賀勝主任一段話講得非常好，就把我們參加分級診療以來這些事兒都聯(lián)結(jié)起來了。在總結(jié)這一段時，他講了醫(yī)改現(xiàn)在已經(jīng)由強基礎(chǔ)到提質(zhì)量、由框架到全面建設(shè)、由單項到綜合改革系統(tǒng)推進。

為什么我對這句話印象非常深？分級診療就是我們前幾年改革不斷總結(jié)、深化認識的產(chǎn)物。剛才這句話我們解析一下，特別2005年之前我們講改革，往往講單項的，在2006、2007年開始醞釀制定方案的時候，認識到單項改革不行，當(dāng)時我們想，改革可以分解成十件八件的，每個地方領(lǐng)一件回去就可以。隨著這幾年對改革的認識，我們越來越發(fā)現(xiàn)改革是綜合的。

我們怎么理解從打基礎(chǔ)到提質(zhì)量？我們怎么理解從建立框架到形成一個制度？“十二五”期間我們做了很多工作，包括開展了以全民醫(yī)保為典型的增量改革，到“十三五”轉(zhuǎn)成了存量改革，包括公立醫(yī)院綜合改革全面推開，雖然都在講改革，但 “十三五”的改革和“十二五”的改革是不一樣的。

我們把分級診療作為五項制度之首。為什么中央決策中國特色衛(wèi)生醫(yī)療制度的五項制度第一項是分級診療？分級診療說到底是一個資源重新的配置、調(diào)整，理解了這個東西你就知道了分級診療在整個改革當(dāng)中的地位。怎么樣體現(xiàn)建制度，怎么樣體現(xiàn)提高質(zhì)量，怎么樣體現(xiàn)可持續(xù)綜合？分級診療牽一發(fā)而動全身，就是體現(xiàn)了這個性質(zhì)。

這個過程大家可以看2015年國辦發(fā)38號文件，過去分級診療都是作為公立醫(yī)院改革的第四段、第六段內(nèi)容來提的，到去年的全國衛(wèi)生與健康大會上提出“五項制度”，再到“十三五”醫(yī)改規(guī)劃，就將分級診療放到第一位，這體現(xiàn)了什么？體現(xiàn)了國家對這個認識不一樣了。去年很多地方出臺的文件將還分級診療放在第四、第六位講，我相信今年再布置工作說這個事兒，肯定不會放在后面講，大家會重新認識分級診療的定位。

再說得直白一點，剛才利群司長展示了很多數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)說明什么？簡單地靠做加法的改革不足以可持續(xù)，人不夠、設(shè)備不夠、錢不夠，這種狀況是持續(xù)不下去的，為什么？因為大量的問題是 結(jié)構(gòu)性的問題。不管是資源配置、人才配置都是結(jié)構(gòu)性的問題，解決結(jié)構(gòu)的問題不用結(jié)構(gòu)性調(diào)整辦法是不可能解決的。

第二，根據(jù)總結(jié)分級診療探索的經(jīng)驗，我講講怎么改、為什么改？

我跟大家講透一點：過去一說分級診療，特別是2014年上半年的時候，大家覺得這個事兒有難度，怎么搞？有的人覺得這個事兒就是政府發(fā)文強制就完了，你只要一強制大家就執(zhí)行了；有人卻認為不能強制。實際上我們基層的能力、條件不具備，現(xiàn)在沒辦法做這個事兒。我們在2014年之前一直在思考，有些地方也在探索說要行政發(fā)文強制做。

在這個過程當(dāng)中，我們還是要考慮到各個利益主體之間的關(guān)系，分級診療的目的是什么？不是卡著老百姓在基層看病，很多人宣傳的時候說分級診療就是讓老百姓都在基層看病，我說錯了！分級診療的本意不是這個，分級診療的本意按照國際上的慣例，是提供 有管理的連續(xù)性醫(yī)療。所謂的連續(xù)性醫(yī)療就是病人不要在醫(yī)療機構(gòu)之間奔波，你需要找專家我?guī)湍憬鉀Q，需要轉(zhuǎn)回到基層康復(fù)我?guī)湍惆才牛@是本意！過去很多人說我卡著不要讓上去看病，那是錯的，是你理解的不對！

為什么要有管理？連續(xù)性服務(wù)是我們醫(yī)療機構(gòu)之間的，有管理是對患者就醫(yī)進行管理。你按照我設(shè)計的就醫(yī)路徑去就醫(yī)，和不按照我的就醫(yī)路徑去就醫(yī)，結(jié)果是不一樣的。有的國家通過醫(yī)療保險調(diào)節(jié)，你自己愿意滿天飛，對不起醫(yī)保、各種福利就要打折。這個東西都是慣例，這就叫有管理的連續(xù)性醫(yī)療，這也是分級診療的本意。

從哪個突破口開始？最早的試點地方包括青海省都是做出貢獻的，我們研究后認為作為主流的模式，應(yīng)該通過建機制來激勵居民和患者在基層就醫(yī)而不是強制。2016年國辦發(fā)70號文確定試點期間基層就診自愿原則，我覺得這個事情一定要體會、領(lǐng)會。為什么當(dāng)前階段我們提出自愿原則？不代表我們不搞分級診療，而是不能用強制的辦法。你靜下來想一想，同樣是分級診療，如果我們用強制的辦法去做，最后你說社會評價和社會效果會怎么樣？老百姓肯定會抵觸。

反過來，我們按實際情況去辦，很多做得好的地方老百姓真的很自覺、自愿在基層看病，而不愿意到大醫(yī)院去看病。你讓他去他也未必愿意去。這就看你的功夫做到家了沒有。從這一點來講，我們今天再去說這個事兒，應(yīng)該說還不晚，我們真正要做的事是醫(yī)療機構(gòu)之間提供連續(xù)性服務(wù)，對患者就醫(yī)要進行科學(xué)、合理的管理。換句話說，在中國就醫(yī)的路上要裝上紅綠燈，不能我想怎么看就怎么看，這個東西是不可持續(xù)的。

這么多年來，我們探索出了中國分級診療的實現(xiàn)路徑。

最初時，我們心里沒有底，這個分級診療到底怎么搞？從哪里入手？當(dāng)時我們在一些地方也做了跟蹤調(diào)研，也專門寫了調(diào)研報告給醫(yī)改辦和國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)，最后大家一致認為當(dāng)年以慢病為主是非常有益的。當(dāng)然，有的地方走得快，有的地方走得慢。

我現(xiàn)在研究的結(jié)果是應(yīng)當(dāng)按病種進行分級診療。為什么要按病種呢？大家知道我們的慢性病和急性病不一樣，很多的專科病和常見病、多發(fā)病不一樣，你在基層要求專科病分級診療不現(xiàn)實，有的專科病二級醫(yī)院都解決不了，基層怎么解決？按病種是我們的經(jīng)驗，在國外是沒有的。按病種就是很好的結(jié)合。過去強制是怕正常的醫(yī)療行為耽誤了，但是自愿選擇以后又怕大家不理會這個事情。

我們看看按病種可以比較好地解決這個問題。真正地根據(jù)醫(yī)療服務(wù)能力和基層需要、結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況確定。大家一定不要小看按病種，為什么這樣說？你想，如果幾種病特別是慢性病，你管好了，這個效果非常巨大，不要覺得不就是高血壓、糖尿病嘛，我告訴你，你真正把它管起來很不容易，管好了社會效益、經(jīng)濟效益非常巨大，超出你的想象。

最近一些城市在進行系統(tǒng)地評估。因為我們做了幾年也想看看效果，最終結(jié)果還沒有出來，初步結(jié)果是什么？分級診療的社會效益超乎大家的想象，過去大家想象分級診療的效果就是省醫(yī)療費，我告訴你： 主要不是省醫(yī)療費，主要在什么地方？通過基層首診、社區(qū)跟蹤治療，省的最多的是住院時間、就醫(yī)時間。過去按照傳統(tǒng)統(tǒng)計口徑是不統(tǒng)計這些的。我們的統(tǒng)計就是統(tǒng)計直接醫(yī)療成本，間接成本沒有統(tǒng)計在內(nèi)，恰恰有很好的分級診療，讓很多人不需要住院，不需要到大醫(yī)院去，不需要耽誤工作，不需要請假，這個能省多少錢？這才是大頭。如果僅僅是藥錢不過是百分之十幾，不用去醫(yī)院或者不用住院省的絕對是大頭！ 由過去的請病假到正常工作你說省了多少錢？所以我們要重新認識中國特色按病種的分級診療，我們真正地把這些病人管精管細。

我一直認為醫(yī)改要樹立品牌，過去是急于推開全覆蓋，我說把中國家庭簽約、慢病預(yù)防和治療、分級診療樹起來比什么都好，急于求成實際上我們自己把牌子砸了。真的要把病種搞到精細化管理程度，這也是分級診療真正的精髓所在。

還有一個是靠醫(yī)保還是靠醫(yī)療的問題？在最初搞分級診療的時候，不同的角度得出來不同的結(jié)論，我經(jīng)常參加這樣的研討會，很多人一上來就說這東西就靠醫(yī)保，醫(yī)保不報銷就完了，還費勁搞什么分級診療？不就是報銷嗎？很簡單。

當(dāng)然了，也有人說這個東西就是醫(yī)院的事，醫(yī)院一看這個病不該來，就直接把病人打發(fā)回去就完了，當(dāng)時的認識比較淺。現(xiàn)在我提出來搞分級診療配套政策是六件事，形象地說，用“六味地黃丸”來調(diào)理分級診療：

第一是連續(xù)醫(yī)療，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

第二是醫(yī)保，完善適應(yīng)分級診療的報銷政策。

第三是藥品，基層少藥品不行。

第四是價格，要理順醫(yī)療機構(gòu)之間的比價關(guān)系，為什么三級醫(yī)院搶病人，因為很多定價不合理；基層為什么該做不做？因為適合基層做的很多服務(wù)項目不能報銷、定價，體現(xiàn)不了他的價值。

第五是財政撥款方式，不能簡單按照項目或者定額撥款，特別是按照床位和門診人數(shù)補助。

第六是績效管理，要進行系統(tǒng)調(diào)整。

以上這六項政策構(gòu)成分級診療的“六味地黃丸”，少一味藥都不好使。

第三，講分級診療落地的操作路徑。

既然講落地，我們還是要講操作。2015年中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心開了一個研討會，我們聯(lián)合國家衛(wèi)生計生委體改司、疾控局、召開了“面向十三五：‘打造健康中國’意蘊下的醫(yī)改與慢病管理創(chuàng)新”研討會，分析以后提出了整合式醫(yī)改的建議。

為什么提出這個問題？醫(yī)改搞到今天靠單向的政策難以推進，不管是分級診療、還是公立醫(yī)院改革，單項政策走不下去了。我們說整合式是什么？分級診療 第一要有病種目錄，第二要有操作的標(biāo)準、規(guī)范，第三要配套相應(yīng)的醫(yī)保、藥品、價格、財政政策，第四是什么？靠績效考核體系，第五各種信息化的支撐。

一是為什么我們要搞病種目錄？我是看好分級診療當(dāng)中的精細化管理，而不是泛泛的，管得越細這個分級診療就越扎實，當(dāng)你管到一定程度它的效果就出來了，否則都是浮在面上的。你看很多地方，文件上有，真到了再往下看，細節(jié)的東西沒有，那是沒有真正扎根，真正扎根了，老百姓按照你的路徑就醫(yī)，就能形成一個習(xí)慣。所以先從目錄開始。

二是操作規(guī)范。真正的雙向轉(zhuǎn)診要尊重事實，沒有一個標(biāo)準規(guī)范是不行的。大家知道，大醫(yī)院的醫(yī)生在這方面具有優(yōu)勢，什么優(yōu)勢？我去調(diào)研的時候問過，我說如果基層的患者到你這兒就醫(yī)，你想留下他，同樣一個病你怎么能留？他說我就說你這個緊急、危急，同樣這個病我只要說一句話他肯定想辦法留下，因為標(biāo)準相對來說有彈性。我這兒有床，我想給他看，他也愿意留，很簡單。如果長期這樣做，肯定不行的。

三是相關(guān)配套政策。到現(xiàn)在為止，還有很多人糾結(jié)是不是離了這個東西不行？我說配套不好，功倍事半；配套好就是事半功倍。上面講講了“六味地黃丸”，缺一不可的。

四是績效。績效我要單獨說，“六味地黃丸”中的一味。過去我們每到一個地方，院長們都愿意說門診量多少、住院量多少、病床多少、流水多少，都是這樣說。現(xiàn)在搞分級診療，要結(jié)構(gòu)調(diào)整怎么辦？大醫(yī)院瘦身，第一把高血壓糖尿病放下來。大醫(yī)院你要健身，有你的優(yōu)勢學(xué)科，解決疑難病癥，這樣相應(yīng)的績效、考核、考評、評價要調(diào)整，趕快跟上。為什么？外部評價不光是衛(wèi)生部門，財政、人社、醫(yī)保都要管。如果按照過去的評價標(biāo)準搞分級診療，搞得越好可能評價就越低，因為很多指標(biāo)很難看，疑難病癥多了，你住院天數(shù)增加了，用藥上來了，為什么我說績效這個事兒要單講？一定要認識到這個問題，真正設(shè)置有利于促進分級診療的績效。很多地方撥款、考評和分級診療還沒有很好的結(jié)合起來，這個事兒要趕快調(diào)。

五是信息化。我跟大家說一句對遠程醫(yī)療的認識，我研究的結(jié)果遠程醫(yī)療是一個資源，應(yīng)該看作我們的一項工作。遠程醫(yī)療不應(yīng)只是強強聯(lián)合，我想和誰聯(lián)就和誰聯(lián)，這是錯的！遠程醫(yī)療應(yīng)該是按照規(guī)劃分配的，和誰聯(lián)不和誰聯(lián)應(yīng)該有規(guī)劃，現(xiàn)在大家想怎么樣就怎么樣。 遠程醫(yī)療用得好可以特別直接有效提升基層的診療能力、服務(wù)水平，這個事情我們一些地方做了，很多配套政策沒有跟上，所以在分級診療當(dāng)中要高度重視遠程醫(yī)療的作用。

此外，再說一下醫(yī)聯(lián)體。中國特色的醫(yī)聯(lián)體我們也有規(guī)劃，到2020年所有的二級醫(yī)院和基層都要加入，現(xiàn)在還缺少必要的章法。醫(yī)聯(lián)體首先圍繞分級診療來做文章，不能脫開分級診療來做醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體標(biāo)準要建設(shè)，實行標(biāo)準化管理，還要搞績效評價， 醫(yī)聯(lián)體一定要評價，醫(yī)聯(lián)體如果沒有評價很容易跑到核心醫(yī)院想怎么做就怎么做的路上，這個事兒就麻煩了。以后有機會我們可以就醫(yī)聯(lián)體的標(biāo)準化建設(shè)，以及醫(yī)聯(lián)體的績效考評進行探索研究。

時間關(guān)系，就講到這，謝謝大家！

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