??? （中國網(wǎng)訊 記者：李哲）云南省地處祖國西南邊陲，與越南、老撾、緬甸三國接壤，也是中國少數(shù)民族最多的省份。相較于北京、上海、廣州等經(jīng)濟發(fā)達的城市，經(jīng)濟欠發(fā)達，民眾收入也不是很高，尤其是還有幾百萬貧困人口在為脫貧不懈努力。醫(yī)療負擔對很多老百姓來說，還是很大的一項負擔。特別是由于醫(yī)療資源分布的不均衡，一些農(nóng)村和邊遠地區(qū)群眾因病致貧乃至放棄醫(yī)治的悲劇時有發(fā)生。但近年來云南堅持用新思路新方法解決醫(yī)改難題，通過支付方式改革等方法讓醫(yī)療費用增長得到合理控制，保護居民健康，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生的公平性、可及性，使群眾獲得感與日俱增。??
云南省衛(wèi)生計生委在6月22日玉溪的媒體溝通會上向媒體透露，改革的目標已經(jīng)確定，將努力在全民醫(yī)保體系加快健全、分級診療、遠程醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約、全民醫(yī)保、藥品改革等方面持續(xù)發(fā)力。這些改革的內(nèi)容精彩紛呈，云南以“強基層”為重點的衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革取得積極進展。值得一提的是祿豐縣按疾病診斷組支付方式改革的創(chuàng)新經(jīng)驗，已經(jīng)作為全國十五個深化醫(yī)改典型經(jīng)驗之一進行推廣。
近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署。要求做到從2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。
??? 云南醫(yī)改下決心要從醫(yī)保支付方式改革作為“第一目標”，不斷深化， 充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用， 更好地保障百姓權(quán)益。讓群眾看得上病也看得起病。
轉(zhuǎn)變陳舊思想觀念 挑戰(zhàn)DRGs 支付方式改革
玉溪市政府副市長楊洋向記者介紹到，目前玉溪正在積極推行DRGs支付方式改革。把DRGs支付方式改革作為公立醫(yī)院改革的突破口和切入點，自主研發(fā)了DRGs付費結(jié)算系統(tǒng)。科學進行DRGs分組，細化時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，確定了玉溪版疾病診斷相關(guān)組（DRGs）。精確測算付費標準，建立合理的費用結(jié)構(gòu)比例模型，根據(jù)疾病診治的難易程度確定各疾病診斷相關(guān)組的權(quán)重和付費標準。推廣臨床路徑，將診療行為標準化、路徑化、規(guī)范化，降低醫(yī)療成本和住院費用，提高醫(yī)療資源利用率。從2016年起，對市人民醫(yī)院、所有的縣區(qū)人民醫(yī)院采用DRGs統(tǒng)一付費，入組病種按標準付費、超支不補、結(jié)余歸己。
據(jù)了解，目前我國醫(yī)療服務(wù)大多是以項目付費為主，那么什么是DRGs？DRGs就是根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組，就是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素將患者分為若干的診斷組。基于DRGs的支付方式就是根據(jù)分組情況確定支付的標準。這個方法一是與我們的醫(yī)療行為相關(guān)聯(lián)，二是與醫(yī)院運行管理進行關(guān)聯(lián)。DRGs支付方式實施之后，除了對醫(yī)療內(nèi)容的規(guī)范、精細化會起到很好的引導(dǎo)作用，對醫(yī)院的運營也起到指揮棒的作用。支付方式在醫(yī)療保險制度中有重要的杠桿作用，也是國際上抑制醫(yī)療費用的不合理增長的重要手段。
楊洋進一步表示，雖然這種支付改革方式運行時間不長，但已取得初步成效：一是醫(yī)保基金控費效果初步顯現(xiàn)。實行DRGs付費的9家縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療費用增幅為5.2%，比上年下降6個百分點，市人民醫(yī)院醫(yī)療費用增幅為4.3%，比上年下降8個百分點。與此同時沒有參與DRGs付費改革的同級別中醫(yī)院醫(yī)療費用卻增長了11.14%，比上年下降3個百分點。9家縣區(qū)人民醫(yī)院次均費用由2015年的4131元降至2016年的 3630元，低于全省同級醫(yī)療機構(gòu)4221元的平均水平（引自省衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處《2016年云南省DRGs績效分析報告》），其中新平縣人民醫(yī)院人均下降了668元，下降幅度達到了13.4%，屬下降幅度最大。
“DRGs祿豐模式”用新思路探索出適合農(nóng)村的新路子
“DRGs祿豐模式”入選全國十大醫(yī)改經(jīng)驗，被譽為“中國農(nóng)村版DRGs ”，2017年4月24日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于對2016年落實有關(guān)重大政策措施真抓實干成效明顯地方予以表揚激勵的通報》，祿豐縣被國務(wù)院表揚為全國40個公立醫(yī)院綜合改革成效較為明顯的縣（市、區(qū)）之一，也是全省唯一受表揚的縣市。
這項殊榮得益于“DRGs祿豐模式”在農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合支付方式改革之路的成功，不僅成為國務(wù)院深化醫(yī)改的典型案例之一，而且創(chuàng)造出符合云南實際的支付方式改革模式，為全國醫(yī)改貢獻了“云南智慧”。
楚雄州副州長楊虹用一組數(shù)據(jù)向大家展示了醫(yī)改經(jīng)驗的成果。截止到2016底，DRGs付費制覆蓋了全州縣級所有18家公立醫(yī)院。新農(nóng)合年基金使用率控制在85—90%之間， 2016年楚雄州縣級住院次均費用3324元，低于全省平均水平，與實施DRGs前的2014年比較，年均僅增長5.6%。DRGs支付方式實施后，建立健全了“結(jié)余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制。醫(yī)院效益明顯提高，醫(yī)務(wù)人員待遇也相應(yīng)逐年提高。全州2016年醫(yī)務(wù)人員人均年收入較上年增長28.57%，其中縣級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員人均年收入較上年增長34%。2016年楚雄州二級醫(yī)院平均住院天數(shù)8.19天，較2014年的8.8天減少了0.61天。縣級住院實際補償比由2013年的65.06%提高到2016年69.67%。參合群眾受益率從2013年297.14%提高到2016年344.58%。全州二級醫(yī)院藥占比從2014年40.15%下降至2016年32.16%。這些變化從而帶動了服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的提高，醫(yī)患糾紛大幅減少，全州醫(yī)患糾紛較上年下降11.31%。
楚雄經(jīng)過4年多的實踐，從運行情況看DRGs付費制改革的成效到底如何呢？記者走訪了楚雄彝族自治州祿豐縣人民醫(yī)院進行實地了解。
53歲的馮桂華是一名心臟病重癥患者，經(jīng)過住院治療目前可以行走自如。“他的整個心臟起搏器費用十八萬元，最終治療總費用不到二十一萬元，報銷了80%。在改革之前要支付50%，現(xiàn)在自己僅需支付四萬元。刨除起付線，實際報銷比例（79.54%）和規(guī)定報銷比例（80%）基本一致。”心內(nèi)科副主任醫(yī)生羅銘艷向記者介紹到。
??? 國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非副研究員分析了推行DRGs的優(yōu)勢，他認為按床日、按病種（DRGs）、按人頭、總額預(yù)算都是“預(yù)付制”，醫(yī)療機構(gòu)會根據(jù)床日、病種的支付標準去主動去關(guān)注成本問題。在預(yù)付制下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生只有合理控制成本，提高服務(wù)效率才能得到“結(jié)余”，獲取收益。因為藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆３指咝н\行必須合理消耗資源，所以這種改革能有效推動醫(yī)院運行機制的轉(zhuǎn)變。他還強調(diào)，支付制度改革絕不只是醫(yī)保付費方式的改革，還是推動公立醫(yī)院綜合改革、實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的引擎。?
祿豐縣醫(yī)保中心李潤萍副主任也坦言改革的過程當中遇到一些困難。她總結(jié)一是信息化的建設(shè)還不是很理想，這也就意味著離DRGs的實際需要還有一定的差距。其次在實施DRGs之前，對病案這塊的重視程度應(yīng)該說相對弱化一些。而要想做好DRGs，它的分組、編碼等等對病案質(zhì)量信息要求比較高，只好通過一方面加強培訓，一方面加強相關(guān)科室人員的配置，尤其病案管理人員的配置，并投入相應(yīng)的資金來逐步解決。
未來將逐步開展中醫(yī)醫(yī)院DRGs
“在縣衛(wèi)生院就能享受中醫(yī)藥服務(wù)，真方便！而且非常有效，每周我都會來這里接受治療。”楚雄彝族自治州官場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站里，一位62歲的腿部風濕患者陳大爺接受了中彝醫(yī)科醫(yī)生管康的針灸加艾灸治療后，對效果贊不絕口。在他身邊，還排滿了前來接受中醫(yī)診療的群眾。
“為了讓寶貴的中彝醫(yī)藥資源更好地下沉，今年1月，楚雄州中醫(yī)院與牟定縣中醫(yī)院共建“醫(yī)共體”正式啟動，包括院長在內(nèi)的管理團隊直接從州中醫(yī)院下派。自啟動運行以來成效明顯，醫(yī)院診療量明顯增加，門診人次與2016年同比增加28%，住院人次增加17%，手術(shù)臺次增加51%，業(yè)務(wù)收入同比增加26%，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率降低2.4個百分點。在“醫(yī)共體”建設(shè)中實現(xiàn)了人員、設(shè)備、資源的共享。”楚雄州副州長楊虹介紹，州級公立醫(yī)院與縣級醫(yī)院形成了“互通有無”“親密合作”“定點幫扶”的發(fā)展格局，真正助推了分級診療落地，使基層群眾最大限度地享受到更優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源。
“另外我們也想在支付上也做一點文章，能不能充分發(fā)揮中醫(yī)藥或者中西醫(yī)結(jié)合的作用，在下一步制定中醫(yī)中藥特色的臨床路徑和信息化，按照相關(guān)的標準和習性來制定支付標準，逐步實現(xiàn)中醫(yī)中藥的分組或者中西醫(yī)的分組更加科學合理，要求中藥質(zhì)量安全，調(diào)動中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)的積極性。”云南省醫(yī)改辦常務(wù)副主任張寬壽表達了他的想法。
張寬壽還在媒體溝通會上透露，目前除玉溪、楚雄等已全面開展DRGs付費的地區(qū)外，省會城市昆明也將于年內(nèi)啟動DRGs付費改革試點。
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